2023年，京津冀三地醫(yī)保部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展京津冀區(qū)域內(nèi)就醫(yī)視同備案工作的通知》。通知明確，自2023年4月1日起，北京市、天津市、河北省各統(tǒng)籌區(qū)參保人員，持社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證在京津冀區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)住院、普通門診就醫(yī)、購藥等，均視同辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)，可直接享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。

被稱為“京津冀醫(yī)保一體化”的這一標(biāo)志性政策實(shí)施一年多，“一卡（碼）在手，京津冀就醫(yī)順暢走”的目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)，三地醫(yī)保協(xié)同未來又將如何發(fā)展？近日，記者分赴三地進(jìn)行了相關(guān)采訪調(diào)研。

推動(dòng)制度銜接，破解群眾就醫(yī)痛點(diǎn)難點(diǎn)

“繳費(fèi)，謝謝。”位于北京的中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院，河北省石家莊市鹿泉區(qū)李莊村退休教師李增安從心血管內(nèi)科復(fù)診完，來到一樓的人工服務(wù)窗口辦理就診結(jié)算。兩分鐘后，繳費(fèi)完成，手機(jī)“嗡嗡”震動(dòng)，這是收到了醫(yī)保賬戶的變動(dòng)提醒。

“醫(yī)療費(fèi)總額680.3元，個(gè)人賬戶支付328.5元，統(tǒng)籌支付351.8元……”打開手機(jī)，本次就診費(fèi)用明細(xì)一目了然。“現(xiàn)在真是太方便了，來北京就醫(yī)不用報(bào)備，醫(yī)保還能實(shí)時(shí)結(jié)算。”李增安說。

5年前，因患上冠心病，李增安來到北京就醫(yī)，此后他長期往返于石家莊和北京兩地。

第一次到北京看病，李增安要先去醫(yī)保部門備案，自己先墊付醫(yī)藥費(fèi)，攢好票據(jù)，再回到石家莊報(bào)銷。后來，異地就醫(yī)備案不用跑現(xiàn)場(chǎng)了，線上可以辦，實(shí)時(shí)備案實(shí)時(shí)生效。而且，在北京就醫(yī)繳費(fèi)醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算，不用再墊付醫(yī)藥費(fèi)。“去年，京津冀三地全面取消異地就醫(yī)備案，現(xiàn)在來北京看病連備案都不用了，就跟在老家看病一樣方便。”李增安說。

便利的背后，是京津冀三地醫(yī)保部門日復(fù)一日、年復(fù)一年的努力。

京津冀一體化協(xié)同發(fā)展戰(zhàn)略實(shí)施以來，京津冀區(qū)域人口流動(dòng)性不斷增大，區(qū)域內(nèi)異地長期居住和工作的參保人員數(shù)量逐年增加，異地就醫(yī)需求呈快速增長趨勢(shì)。幾年來，三地先后簽署《京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展合作協(xié)議》《京津冀藥品醫(yī)用耗材集中采購合作框架協(xié)議》，為推進(jìn)京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展夯實(shí)了基礎(chǔ)、提供了支點(diǎn)、明確了抓手。

“一方面，我們聚焦群眾‘痛點(diǎn)’，著力解決異地就醫(yī)手工報(bào)銷墊資、跑腿負(fù)擔(dān)重等區(qū)域參保群眾關(guān)注的急難愁盼問題。另一方面，我們著力攻破異地就醫(yī)費(fèi)用審核工作量大、核實(shí)難、虛假發(fā)票騙保難杜絕等經(jīng)辦管理堵點(diǎn)、難點(diǎn)問題。”北京市醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任戴永強(qiáng)告訴記者，北京市與津冀兩地精誠協(xié)作、同頻共振，形成強(qiáng)大合力，推動(dòng)三地醫(yī)保協(xié)同發(fā)展走深走實(shí)，取得階段性重要成果。

協(xié)同，三地醫(yī)保制度銜接是前提。以醫(yī)保關(guān)系接轉(zhuǎn)為例，轉(zhuǎn)得出、接得住，需要把“規(guī)矩”細(xì)化。比如，津冀兩地流動(dòng)就業(yè)人員的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入北京時(shí)，其在原就業(yè)（參保）地的繳費(fèi)年限，視同北京本市繳費(fèi)年限。同時(shí)，參保繳費(fèi)中斷不超過3個(gè)月且補(bǔ)繳中斷期間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，視為連續(xù)繳費(fèi)。為保障北京參保人員到津冀就醫(yī)待遇，北京及時(shí)調(diào)整完善本市相關(guān)政策，并同步做好系統(tǒng)改造工作，確保政策實(shí)施與系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)零時(shí)差。為支持雄安新區(qū)建設(shè)，北京市積極與雄安新區(qū)開展醫(yī)保政策對(duì)接，確保疏解人員醫(yī)保待遇水平不降低。

河北省醫(yī)保局參保登記和異地就醫(yī)中心三級(jí)調(diào)研員關(guān)寧寧介紹，為推動(dòng)實(shí)現(xiàn)北京市的參保人到河北省養(yǎng)老享受與北京市相同的醫(yī)保報(bào)銷待遇，河北省醫(yī)保局與北京市醫(yī)保局積極配合，成立工作專班全力推動(dòng)。凡是承接京津養(yǎng)老疏解需求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都按規(guī)定及時(shí)納入醫(yī)保定點(diǎn)，并開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，做到養(yǎng)老項(xiàng)目延伸布局到哪里，醫(yī)保政策和服務(wù)就跟進(jìn)到哪里。

協(xié)同優(yōu)化服務(wù)，讓群眾就醫(yī)減負(fù)擔(dān)更便捷

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院，在天津市東麗區(qū)華明工業(yè)園一家企業(yè)工作的北京市民趙小偉打開手機(jī)上的“津醫(yī)保”APP，查看剛剛出來的檢查報(bào)告。“異地就醫(yī)也能這么方便，真是挺舒心的。”趙小偉說。

這樣的方便與舒心，是三地協(xié)同優(yōu)化服務(wù)的結(jié)果。“立足三地群眾在異地就醫(yī)方面的實(shí)際需求，以實(shí)際行動(dòng)踐行以人民為中心的發(fā)展思想，著力保障和改善民生。”天津市醫(yī)保局黨組成員、副局長高連歡說。河北省醫(yī)保局局長趙新喜表示：“要用我們的辛苦指數(shù)換取老百姓的方便指數(shù)、幸福指數(shù)。”

在天津，為方便京冀參保人，全域21個(gè)醫(yī)保分中心設(shè)立了京津冀醫(yī)保協(xié)同服務(wù)窗口，為北京市朝陽區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、河北省廊坊市參保人員提供統(tǒng)一規(guī)范的跨省通辦服務(wù)，深入推進(jìn)三地醫(yī)保工作共建共享。

在北京，住院、普通門診直接結(jié)算實(shí)現(xiàn)全覆蓋，截至2024年6月底，全市所有有床位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部開通住院異地直接結(jié)算，3600余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通普通門診異地直接結(jié)算，900余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通門診慢特病異地直接結(jié)算，1400余家定點(diǎn)零售藥店開通自主購藥異地直接結(jié)算。

河北省組織省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)赴北京、天津開展跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)實(shí)測(cè)，選取就醫(yī)需求大的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在真實(shí)業(yè)務(wù)環(huán)境下，持真實(shí)社保卡或醫(yī)保電子憑證開展門（急）診費(fèi)用、住院費(fèi)用和門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算業(yè)務(wù)實(shí)測(cè)工作，及時(shí)解決測(cè)試中遇到的問題，為京津冀開通“免申即享”打牢基礎(chǔ)。

光有便捷還不夠，依托京津冀醫(yī)藥集中帶量采購聯(lián)盟，持續(xù)開展藥品及耗材集采，為區(qū)域參保人藥費(fèi)減負(fù)。高連歡告訴記者，僅2023年，聯(lián)盟就先后開展了3批次427種藥品集采，8類高值醫(yī)用耗材集采，包括治療高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等常見病慢性病用藥，用于心臟射頻消融手術(shù)的電生理類耗材、用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)的彈簧圈類耗材等，中選價(jià)格均大幅下降。同時(shí)，推進(jìn)京津冀藥品掛網(wǎng)管理，促進(jìn)藥品掛網(wǎng)基礎(chǔ)信息協(xié)同共享，常態(tài)化開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品網(wǎng)上采購信息調(diào)整。

協(xié)同保障，“醫(yī)”路暢通。去年，河北赴北京、天津異地就醫(yī)門診直接結(jié)算總?cè)舜畏謩e達(dá)685.55萬人次、248.59萬人次，同比增長288.39%、332.33%。

這樣的增長，會(huì)不會(huì)增加京津兩地負(fù)擔(dān)？“視同備案政策實(shí)施后，我們一直關(guān)注相關(guān)人員異地就醫(yī)直接結(jié)算變動(dòng)趨勢(shì)。”戴永強(qiáng)表示，以2024年一季度為例，津冀參保人員來京就醫(yī)直接結(jié)算298.17萬人次，與去年同期政策實(shí)施前相比增長了135.63%，與同期全國各統(tǒng)籌地區(qū)參保人員來京就醫(yī)直接結(jié)算增長率基本持平。北京參保人員赴津冀兩地異地就醫(yī)直接結(jié)算141.61萬人次，與去年同期政策實(shí)施前相比增長了257.60%；同期北京參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算同比增長了251.14%，兩者增長率也基本持平。說明視同備案政策并未對(duì)參保人員的異地就醫(yī)需求產(chǎn)生導(dǎo)向性影響。

聚焦更多層面合作，打造醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展示范區(qū)

京津冀異地就醫(yī)免備案政策實(shí)施以來，異地就醫(yī)的醫(yī)保基金支出呈現(xiàn)快速增長態(tài)勢(shì)，異地就醫(yī)基金使用監(jiān)管出現(xiàn)“盲區(qū)”的風(fēng)險(xiǎn)加劇。高連歡告訴記者，京津冀區(qū)域醫(yī)保基金協(xié)同監(jiān)管已開展多年，2020年10月，津冀兩地醫(yī)保部門制定了《2020年津冀醫(yī)保基金使用情況交叉飛行檢查工作方案》；當(dāng)年12月，京津冀三地醫(yī)保部門簽署《進(jìn)一步促進(jìn)京津冀醫(yī)保基金協(xié)同監(jiān)管備忘錄》。2023年12月，京津冀醫(yī)保部門聯(lián)合在河北省石家莊市召開醫(yī)保基金協(xié)同監(jiān)管座談會(huì)，并就三地異地就醫(yī)監(jiān)管責(zé)任、異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用審核機(jī)制、異地就醫(yī)費(fèi)用線上核查、異地就醫(yī)直接結(jié)算追回醫(yī)保基金處理路徑等事項(xiàng)達(dá)成了共識(shí)。

面對(duì)新形勢(shì)，三地醫(yī)保部門均認(rèn)為，要強(qiáng)化京津冀三地醫(yī)保部門在工作交流、信息共享、智能審核、宣傳教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)等方面聯(lián)動(dòng)合作，健全京津冀區(qū)域內(nèi)醫(yī)保基金監(jiān)管業(yè)務(wù)協(xié)同機(jī)制，深入推動(dòng)三地醫(yī)保基金監(jiān)管協(xié)同工作走深走實(shí)。

深化京津冀區(qū)域內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用核查也是重要舉措之一。北京市醫(yī)保局執(zhí)法處負(fù)責(zé)人表示，京津冀三地醫(yī)保部門加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、強(qiáng)化信息通報(bào)，參保地醫(yī)保部門可向就醫(yī)地醫(yī)保部門提出協(xié)查需求并明確疑似違規(guī)具體問題，就醫(yī)地醫(yī)保部門及時(shí)響應(yīng)，視情開展核查工作。北京將異地就醫(yī)納入數(shù)據(jù)篩查，將本地、異地同時(shí)就醫(yī)等相關(guān)規(guī)則納入北京市醫(yī)保信息平臺(tái)執(zhí)法子系統(tǒng)。

京津冀三地地緣相近、人緣相親，隨著協(xié)同發(fā)展的不斷深入，群眾對(duì)醫(yī)保共建共享的需求也愈發(fā)強(qiáng)烈。未來，醫(yī)保協(xié)同如何更加深入？

今年3月在石家莊市召開的2024年京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展座談會(huì)上，京津冀展望了合作的新愿景。探索京津冀區(qū)域個(gè)人賬戶協(xié)同共濟(jì)；進(jìn)一步擴(kuò)大三地門診慢特病直接結(jié)算病種范圍；推進(jìn)京津冀藥品耗材聯(lián)合集采常態(tài)化，進(jìn)一步擴(kuò)大采購范圍、提升采購頻次、提高集采效率……未來三地這些合作令區(qū)域內(nèi)參保人充滿期待。

“京津冀醫(yī)保部門在三地黨委、政府領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)持協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)、主動(dòng)探索，在異地就醫(yī)直接結(jié)算、藥品耗材集中帶量采購、醫(yī)保基金監(jiān)管、醫(yī)保公共服務(wù)等方面亮點(diǎn)紛呈，區(qū)域醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展成效持續(xù)顯現(xiàn)，群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感穩(wěn)步提升。”國家醫(yī)保局副局長黃華波表示，未來，要強(qiáng)化目標(biāo)導(dǎo)向，在全國率先建立參保長效機(jī)制，率先打造醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展示范區(qū)，率先在打造智慧醫(yī)保、精細(xì)醫(yī)保上實(shí)現(xiàn)突破，率先在業(yè)務(wù)協(xié)同上見成效，推動(dòng)京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展不斷邁上新臺(tái)階。

《 人民日?qǐng)?bào) 》（ 2024年08月02日 19 版）